Vous entendez parler de « mutuelle », de « complémentaire santé », parfois aussi d’« assurance santé »… et vous ne savez plus très bien ce qui les distingue ? Après 60 ans, alors que les soins augmentent souvent (lunettes, dents, audition, médicaments…), bien comprendre ces termes devient essentiel pour ne pas payer trop cher ou être mal remboursé.
Dans cet article, on va voir ensemble, pas à pas, ce qui différencie vraiment une mutuelle d’une complémentaire santé, ce que cela change (ou pas) pour vous, et comment faire les bons choix après 60 ans.
Mutuelle, complémentaire santé, assurance santé : de quoi parle-t-on exactement ?
Avant d’entrer dans les nuances, commençons par une mise au point simple.
La complémentaire santé, c’est le terme « générique ». Cela désigne tout contrat qui vient compléter les remboursements de l’Assurance maladie (la Sécurité sociale). Elle va prendre en charge tout ou partie du « reste à payer » après le remboursement de la Sécu.
Ce contrat de complémentaire santé peut être proposé :
- soit par une mutuelle
- soit par une compagnie d’assurance
- soit par un institut de prévoyance (plus rare pour les retraités)
À retenir : toutes les mutuelles santé sont des complémentaires santé, mais toutes les complémentaires santé ne sont pas forcément des « mutuelles » (au sens juridique).
En pratique, dans le langage courant, on dit souvent « mutuelle » pour parler de sa complémentaire santé. C’est pour cela que la confusion est fréquente.
Comment fonctionne le duo Sécurité sociale + complémentaire santé ?
Pour bien choisir sa mutuelle ou sa complémentaire après 60 ans, il est important de comprendre qui rembourse quoi.
1. D’abord, la Sécurité sociale
L’Assurance maladie rembourse une partie des soins sur la base d’un tarif officiel appelé « base de remboursement » (ou BRSS, pour Base de Remboursement de la Sécurité Sociale).
- Le médecin généraliste en secteur 1 est remboursé à 70 % de 26,50 € (hors participation forfaitaire de 1 €)
- Les médicaments sont remboursés à 15 %, 30 %, 65 % ou 100 % selon leur « service médical rendu »
- Les lunettes, les prothèses dentaires, les appareils auditifs ont aussi leur base de remboursement, souvent assez faible
2. Ensuite, la complémentaire santé
Votre contrat va compléter ce remboursement selon les garanties prévues :
- 100 % BR : la complémentaire complète jusqu’à 100 % de la base de remboursement
- 150 %, 200 %, voire 300 % BR : elle peut rembourser au-delà, pour couvrir les dépassements d’honoraires
- Forfaits : par exemple 400 € pour une paire de lunettes, 600 € pour un appareil auditif, etc.
Le plus souvent, grâce au tiers payant, vous n’avancez pas la partie remboursée par la Sécu et par la complémentaire (pharmacie, laboratoire, hôpital…).
À retenir : la mutuelle ou la complémentaire ne remplace pas la Sécurité sociale, elle vient par-dessus, comme une seconde couche de protection.
Mutuelle ou assurance santé : la vraie différence est dans le statut
Ce qui distingue une « mutuelle » d’une « assurance santé », ce n’est pas le contenu des garanties, c’est surtout le fonctionnement de l’organisme qui vous vend le contrat.
La mutuelle (au sens juridique) :
- est une organisation à but non lucratif
- fonctionne sur le principe de la solidarité entre adhérents
- chaque adhérent est un peu « co-propriétaire » : il peut participer à la vie de la mutuelle (assemblées générales, votes…)
- les bénéfices sont en principe réinvestis pour améliorer les garanties ou limiter les hausses de cotisation
La compagnie d’assurance :
- est une entreprise à but lucratif
- son objectif est aussi de faire des bénéfices pour ses actionnaires
- elle propose des contrats d’assurance santé comme d’autres produits (auto, habitation…)
Dans les deux cas, vous signez un contrat de complémentaire santé qui précise :
- les garanties (hospitalisation, optique, dentaire, etc.)
- les niveaux de remboursement (100 %, 200 %, forfaits…)
- le montant de la cotisation
Important : une mutuelle n’est pas forcément plus « généreuse » qu’une assurance, ni l’inverse. Tout dépend du contrat, des garanties, des exclusions et du prix.
Ce qui change vraiment pour vous après 60 ans
Après 60 ans, les besoins de santé évoluent. La question n’est pas seulement « mutuelle ou assurance ? », mais surtout : « Est-ce que mon contrat est bien adapté à mon âge et à mon état de santé ? »
Voici les postes sur lesquels être particulièrement attentif :
- L’hospitalisation : frais de séjour, honoraires, chambre particulière, forfait journalier…
- L’optique : lunettes, verres progressifs, montures ; renouvellement parfois plus fréquent
- Le dentaire : prothèses, implants, couronnes, soins spécifiques
- L’audition : appareils auditifs, essais, réglages
- Les consultations de spécialistes : cardiologue, rhumatologue, ophtalmologue… avec souvent des dépassements d’honoraires
- Les soins liés aux maladies chroniques : kiné, analyses, examens réguliers, médicaments
Dans mon expérience de travailleuse sociale, j’ai souvent vu des retraités garder la même mutuelle que lorsqu’ils étaient en activité, sans la remettre à plat. Résultat :
- des garanties très bonnes sur des postes qu’ils n’utilisent plus
- et au contraire, des remboursements faibles là où ils en ont le plus besoin (lunettes, dents, audition…)
À retenir : après 60 ans, la priorité n’est plus forcément la même. Il est utile de revoir son contrat au moins tous les 2 ou 3 ans.
Mutuelle « senior » : une bonne idée ou un simple argument commercial ?
Beaucoup d’organismes proposent aujourd’hui des « mutuelles seniors » ou des « formules 60+ ». Est-ce vraiment différent ?
En général, ces contrats :
- mettent l’accent sur l’hospitalisation, l’optique, le dentaire et l’audition
- prévoient parfois des services d’assistance (aide-ménagère au retour d’hospitalisation, garde d’animaux, portage de repas…)
- incluent des programmes de prévention (bilans de santé, accompagnement diabète, cœur, etc.)
Mais attention :
- « Senior » ne veut pas dire automatiquement plus avantageux
- certaines formules sont très complètes… et donc très chères
- l’âge (et parfois l’état de santé) influence beaucoup les cotisations
Avant de souscrire une « mutuelle senior », posez-vous ces questions très simples :
- Qu’est-ce qui est vraiment utile pour moi aujourd’hui ?
- Quels postes de santé ai-je le plus utilisés ces 2 dernières années ?
- Y a-t-il des risques à venir (problème d’audition qui commence, dentiste qui parle déjà de prothèse, etc.) ?
- Ai-je vraiment besoin d’une chambre particulière à chaque hospitalisation, ou seulement si c’est nécessaire ?
Ces réponses vous aideront à ajuster le niveau de garantie… et à éviter de payer pour des options dont vous ne vous servirez pas.
Ce qu’il faut comparer en priorité entre deux contrats
Que le contrat soit proposé par une mutuelle ou par une assurance, voici les points clés à examiner avant de signer.
1. Les remboursements sur les postes importants pour vous
- Hospitalisation : prise en charge du forfait journalier, des honoraires, de la chambre particulière, du lit accompagnant
- Consultations spécialistes : pourcentages de remboursement si dépassements d’honoraires
- Optique : montant des forfaits pour les verres progressifs, la monture, la fréquence de renouvellement
- Dentaire : remboursements des prothèses, couronnes, implants
- Audition : montant par oreille, renouvellement, conditions (Reste à charge 0 ou non)
2. Les délais de carence
C’est la période pendant laquelle vous payez votre cotisation, mais certains remboursements ne sont pas encore actifs (par exemple pour l’optique ou le dentaire).
- Vérifiez si des délais de carence existent
- Regardez leur durée (souvent 3, 6 ou 9 mois)
- Si vous avez un soin coûteux prévu rapidement, c’est un point décisif
3. Les plafonds annuels
Certains contrats fixent un montant maximal remboursé par an pour un type de soin (par exemple, 800 € par an pour le dentaire).
- Assurez-vous que ces plafonds sont suffisants si vous prévoyez des soins importants
- Faites, si possible, un devis chez le professionnel de santé pour comparer
4. Le tiers payant et la facilité d’utilisation
- Le tiers payant est-il proposé dans de nombreux lieux (pharmacies, laboratoires, hôpitaux, opticiens, dentistes) ?
- Les démarches sont-elles simples (espace en ligne, envoi des factures, remboursement rapide) ?
Dans la réalité du quotidien, une mutuelle efficace, c’est aussi une mutuelle qui vous évite des papiers compliqués et des avances de frais fréquentes.
5. Les services d’accompagnement
Certains contrats proposent des services souvent utiles avec l’âge :
- aide à domicile après hospitalisation
- transport pour un rendez-vous médical
- livraison de médicaments
- plateformes téléphoniques de conseils infirmiers
À retenir : au-delà du prix, c’est l’adéquation entre vos besoins réels et les garanties proposées qui fait la qualité d’un contrat.
Mutuelle d’entreprise à la retraite : faut-il la garder ?
Beaucoup de personnes partent à la retraite avec une question : « Est-ce que je garde la mutuelle de mon ancien employeur ? »
On parle alors de portabilité ou de maintien de la complémentaire santé d’entreprise à la retraite (loi Evin).
Ce qu’il faut savoir :
- Vous pouvez, dans certains cas, garder cette mutuelle en la payant vous-même
- Les garanties restent souvent intéressantes
- Mais les cotisations augmentent généralement avec le temps, parfois fortement
Dans ma pratique, j’ai rencontré des retraités qui avaient conservé leur mutuelle d’entreprise par réflexe, sans la comparer. Quelques années plus tard, ils payaient bien plus cher qu’une offre équivalente sur le marché, simplement parce qu’ils n’avaient jamais pris le temps de regarder ailleurs.
Bon réflexe : au moment du départ en retraite, puis tous les 3 à 5 ans, faites au moins 2 ou 3 devis comparatifs en décrivant précisément :
- votre âge
- votre situation familiale (seul, en couple…)
- vos principaux besoins de santé
Faut-il une surcomplémentaire après 60 ans ?
La surcomplémentaire, c’est une complémentaire « en plus de la complémentaire ». Elle sert à renforcer les remboursements sur certains postes (optique, dentaire, dépassements d’honoraires).
Elle peut être intéressante si :
- vous avez déjà une bonne mutuelle (souvent d’entreprise) mais insuffisante sur quelques postes clés
- vous prévoyez des soins très coûteux (implants, prothèses importantes, chirurgie avec dépassements d’honoraires élevés…)
Mais attention :
- Deux contrats, c’est deux cotisations à payer
- Il peut y avoir des délais de carence importants
- Le risque est de payer cher une protection dont vous n’aurez besoin qu’une fois
Avant de souscrire une surcomplémentaire, demandez :
- Le total de ce que vous coûtera cette surcomplémentaire sur 1 à 2 ans
- Le gain réel par rapport à ce que rembourse déjà votre complémentaire actuelle
Cela vous permettra de voir si l’opération est vraiment intéressante… ou pas.
Comment faire le point sur votre mutuelle après 60 ans : méthode en 4 étapes
Si vous sentez que votre contrat n’est peut-être plus adapté, voici une petite méthode simple que je propose souvent en accompagnement.
Étape 1 : Rassemblez vos éléments
- Vos dernières attestations de remboursement (Sécu + mutuelle) sur 6 à 12 mois
- Votre contrat de complémentaire actuel (ou les conditions générales + tableau de garanties)
- Votre relevé de cotisation (ce que vous payez chaque mois ou chaque trimestre)
Étape 2 : Faites le point sur vos besoins
- Listez les types de soins utilisés ces 2 dernières années : lunettes, dentiste, kiné, spécialistes, examens, hospitalisation éventuelle…
- Notez vos éventuelles maladies chroniques (diabète, hypertension, maladies cardiaques, arthrose importante, etc.)
- Repérez ce que vous anticipez : appareil auditif envisagé, grosses prothèses dentaires à venir, opération programmée…
Étape 3 : Vérifiez comment votre contrat y répond
- Pour chaque poste important, regardez :
- le niveau de remboursement
- les plafonds annuels
- les éventuels délais de carence
- Comparez avec vos dépenses réelles : êtes-vous souvent bien remboursé ou reste-t-il beaucoup à votre charge ?
Étape 4 : Demandez 2 ou 3 devis comparatifs
- Contactez 2 ou 3 organismes (mutuelles et/ou assurances) en expliquant clairement votre situation
- Envoyez, si possible, des exemples de remboursements récents pour qu’ils vous disent ce que cela aurait donné avec leur contrat
- Comparez ensuite :
- le montant de la cotisation
- les garanties sur les postes que vous utilisez le plus
- les services inclus (tiers payant, assistance, prévention…)
À retenir : ce n’est pas forcément la formule la plus chère qui est la meilleure, mais celle qui correspond au plus près à votre situation personnelle.
Et si vous vous sentez perdu(e) dans les offres ?
Les tableaux de garanties sont parfois difficiles à lire, c’est vrai. Si vous avez du mal à vous y retrouver, vous pouvez :
- Demander à un proche de confiance (enfant, ami) de regarder les contrats avec vous
- Vous adresser à un Clic (Centre local d’information et de coordination), à un CCAS (Centre communal d’action sociale) ou à une association de consommateurs pour un coup de main
- Poser des questions très concrètes au conseiller :
- « Avec votre contrat, combien me resterait-il à payer pour une paire de lunettes à 400 € ? »
- « Et pour une couronne dentaire à 700 € ? »
- « Si je suis hospitalisé 5 jours, en chambre à deux lits, qu’est-ce que je paie de ma poche ? »
Un bon interlocuteur doit être capable de vous répondre simplement, avec des exemples chiffrés clairs. Si ce n’est pas le cas, n’hésitez pas à aller voir ailleurs.
En résumé, mutuelle ou assurance, ce qui compte vraiment après 60 ans, c’est :
- de bien comprendre les différences de statut (mutuelle = but non lucratif, assurance = but lucratif)
- de choisir un contrat de complémentaire santé adapté à votre âge, votre santé, vos priorités
- de ne pas hésiter à faire le point régulièrement pour ajuster, monter ou descendre en gamme selon vos besoins
Ce temps de réflexion peut vous faire économiser, sur plusieurs années, des sommes importantes… tout en vous garantissant une meilleure sécurité en cas de coup dur de santé.
Andrea